ALZHEIMER E COSCIENZA

 

Romeo Lucioni

 

Il primo approccio ad un malato di Alzheimer pone sempre il dubbio se ci troviamo di fronte ad un indementimento consono ad un livello di invecchiamento più o meno legato all’età cronologica, oppure ai primi segni di quello che può essere tipico di un quadro di disorganizzazione dell’apparato psichico.

È così che si può constatare come insieme alla depressione, alla regressione ed al disorientamento, il paziente dimostri uno stato di grande debolezza psichica con perdita di senso di realtà, di incapacità di fissare la psiche al corpo.

Nella descrizione clinica dell’Alzheimer si è sempre messo in risalto il deficit dell’attenzione e della memoria che indubbiamente sono importanti soprattutto per le reazioni di tipo depressivo ed anche interpretativo-delirante a cui seguono anomalie comportamentali.

Si può evidenziare anche una situazione che però assume un valore determinante: la solitudine.

Possiamo parlare di solitudine esterna, che accompagna la perdita della compagnia di amici e parenti, ma ben più grave è la solitudine interna, legata al non potersi più riconoscere, a non ritrovarsi più e non sentirsi più circondati dall’ambiente e dalle persone che riempiono e caratterizzano la quotidianità.

Queste problematiche che riguardano le connessioni logiche con gli oggetti dipendono dalla perdita dell’identità e dell’auto-identità e inducono un desiderio di ripristinare una situazione affettiva che si vive come perduta e che veicola il senso di solitudine, l’angoscia ed il sentimento depressivo di aver subito una perdita irreparabile, di non avere più ciò che dà “senso alla vita”.

 

Il tema dell’auto-identificazione o, se si vuole, dell’identità è ancora poco studiato, ma si pone in primo piano ogni qual volta si parli delle funzioni dell’ IO.

FUNZIONI DELL’ IO

 

Þ A - FUNZIONI AUTONOME PRIMARIE o DI COSCIENZA (libere da conflitti) che si evidenziano come aspetti adattivi (non sono aspetti difensivi) che servono ad acquistare la “costanza dell’oggetto”:

 

    percezione

    rappresentazione

    attenzione 

    memoria

.   auto-riconoscimento

coscienza di sé                .   auto-identificazione (nel rapporto sociale)

               .   auto-soddisfazione

               .   auto-valorizzazione

 

    coscienza delle cose

 

    abilità motorie e controllo motorio

    identificazione della realtà

    apprendimento o conoscenza

    capacità di pensare o intelletto

    capacità di esprimersi o linguaggio

    capacità di comunicare, verbale o non verbale

 

Rendono possibile

 

·      lo sviluppo psico-affettivo

 

    della fiducia

    della capacità di sublimare le spinte libidiche attraverso:

        la razionalizzazione

        l’adeguamento agli usi ed ai costumi

        la solidarietà

        l’elaborazione del senso dell’umorismo

 

·      lo sviluppo razionale e psico-mentale:

     

    dell’obiettività attraverso:

        esame di realtà

        rafforzamento dei confini dell’ Io

        sviluppo di un Io osservatore

    del pensiero concreto

    del pensiero astratto

    del senso di realtà che comprende:

        confini corporei chiari

        discriminazione spaziale (dx-sin, alto-basso, avanti-indietro)

        orientamento spaziale

    della capacità di valutare sequenze di causa-effetto

    del funzionamento mentale sintetico-integrativo

    della capacità di intellettualizzare e di idealizzare

Queste funzioni si dicono primarie per indicare quanto siano basilari, ma anche perché dipendono da meccanismi strettamente dipendenti dalle strutture cerebrali; si potrebbero definire come pre-psicologiche.

Viste da un altro angolo, questi meccanismi funzionali rappresentano, in qualche modo, la coscienza o lo stato di coscienza e, quindi, risultano essere automatiche, istintive e, per lo più, inconsce (non dipendono dai meccanismi del conoscere).

Il neuroscienziato Antonio Damasio sta studiando con attenzione queste problematiche e parla di coscienza come consapevolezza, cioè un meccanismo che ci permette di riconoscere, selezionare e scegliere e che contiene:

·        coscienza di sé = legata all’identità fisica;

·        coscienza autobiografica = fatta di ricordi e di progetti;

·        coscienza morale = dipende dal sistema dei valori.

La visione più attuale considera la “coscienza” come un fenomeno biologico paragonabile all’attenzione ed alla memoria che, comunque, risultano composte da una parte conscia ed una parte automatica, istintiva ed inconscia.

 

Consapevolezza: secondo G.Edelman e G.Tononi, è un processo complesso che permette di scegliere, in una frazione di secondo, su quale situazione, oggetto e scena, puntare l’attenzione, tra una miriade di stimolazioni, dirette o indirette, che i sensi percepiscono.

È chiaro che questa scelta risulta da “fattori soggettivi” e, quindi, è del tutto personalistica, unica, caratteristica e irrepetibile: ogni soggetto ha una sua propria consapevolezza.

 

Coscienza di sé. La consapevolezza presuppone, però, la presenza, a monte, di una coscienza di sé senza la quale difficilmente il soggetto potrebbe vivere come propria la scelta fatta.

Il Sé viene percepito sotto diverse forme:

·        coscienza di esistere: che rispecchia la sensazione (istintiva ed automatica) di sentire di essere vivi e di poter funzionare, non ancora come soggetto che agisce, ma come “soggetto esistente”, che sente come proprie le emozioni;

·        coscienza di essere: che dice di essere noi e non un altro e, quindi,  di poterci riconoscere (per esempio nello specchio) come presenza che si mantiene, nel tempo e nello spazio, sebbene possano cambiare certi particolarità legate al trascorrere del tempo, per esempio, o essere vestiti in un modo o in un altro.                                                                       Porta ad:

·        auto-riconoscimento o auto-identificazione che spesso è preso come sinonimo di senso di sé che rispecchia diverse aree e diverse forme:

a)     area del corpo, che riguarda l’aspetto e la funzionalità somatica (pelle, muscoli, visceri, ecc.);

b)     area della psiche che ci permette di riconoscerci come portatori di un particolare e caratteristico modello di funzionamento psico-mentale che concerne emozioni, affetti e pensieri;

c)     area della relazione che permette confronti con gli altri oggetti che ci accompagnano e che dimostrano funzionamenti psico-mentali autonomi e caratteristici.

L’auto-identificazione, strutturandosi come auto-coscienza ed autostima, acquista diverse forme:

       - senso di esistere

       - senso di essere

           - senso di valere come individuo

           - senso di insostituibilità

       - senso di permanenza nel tempo

           - senso di potere

           - senso di avere un proprio ruolo

           - senso di essere normale

           - senso di essere accettati per quello che si é

           - senso di essere accettati in quanto adeguati

           - senso di essere capiti oltre che di capire

Va sottolineato che parliamo di attività automatiche ed istintive che nulla hanno a che vedere con i processi cognitivo-intellettivi che, per altro lato, sono responsabili di un auto-riconoscimento razionale, deduttivo, fatto di comparazioni ed anche di rapporti con il nostro essere storico, cioè il poter ri-conoscere i cambiamenti nel tempo.

Per essere più chiari, possiamo dire che una persona anziana percepisce istintivamente (non solo razionalmente) il proprio invecchiare e può ri-conoscer la propria immagine grazie ad uno schema di sé che si è fatto anche senza guardarsi allo specchio.

Il senso di sé viene perduto dai pazienti Alzheimer, mentre si mantiene nei dementi vascolari che pure conservano il senso ed il significato del proprio invecchiare.

Un paziente Alzheimer, posto davanti allo specchi, non si riconosce ed anzi dice: “… quello non sono io, non vedi come è vecchi e brutto!”; dimostrando così una perdita del proprio istintivo Io-ideale.

Questa coscienza di sé o senso di sé “… arriva intorno ai 18-24 mesi e corrisponde al momento in cui la corteccia prefrontale inizia a maturarsi” (come dice A.Damasio). Sarebbe quindi come dire che l’essere coscienti di sé apre le porte allo sviluppo della sfera affettiva, dal momento che è in questo tempo che il soggetto comincia a differenziare ed a comprendere lo stato d’animo dell’altro, a prevederne le reazioni e, quindi, a modulare, su queste, i comportamenti prevedendone le conseguenze.

È l’autocoscienza che fa vivere come propri i sentimenti (dolore, angoscia, fiducia, allegria, dispiacere, generosità, altruismo, ecc.) che sono il fondamento dell’ affettività.

 

Risulta importante sottolineare l’esperienza pratica del rapporto con gli Alzheimer, i quali hanno perso le capacità cognitive e di pensiero astratto, ma conservano più a lungo modalità di pensare fondate su meccanismi affettivi, che si esaltano nella relazione e, quindi, danno significatività alla “terapia di integrazione emotivo-affettiva”.

Questi meccanismo permettono la comparsa di un “sapere affettivo e relazionale” che è stato descritto da Melanie Klein come relazione primaria e che viene ripristinato attraverso la presenza del terapeuta che così permette il recupero, di tutto o in parte, dell’oggetto interno e persino di “… sequenze di pensiero verbale più logico” (Gerard Le Gouès).

 

Queste osservazioni ci spiegano come nell’Alzheimer sia proponderante una destrutturazione della coscienza che si evidenzia come disorganizzazione delle funzioni dell’Io che è diviso in due (G.Le Gouès): una parte che é entità come morta, mentre l’altra continua a funzionare, anche se parzialmente, sostenuta dall’attivazione delle funzioni affettive meno cognitive e più affettive.

Risulta chiaro, dunque, che è la perdita dell’auto-identificazione una problematica importantissima perché la perdita del senso di sé induce un vero crollo catastrofico, che disarticola il funzionamento dell’apparato psichico, costringendo il paziente a quel senso di solitudine interna che supporta una presenza allucinata della madre.

 

La psicoterapia, così come, in maniera pragmatica, abbiamo potuto dimostrare, riesce, attraverso la relazione, a ricomporre, anche se transitoriamente, alcune funzioni affettive che da un lato permettono di recuperare il senso di sé (auto-identificazione) e gli oggetti interni.

In questo modo i pazienti recuperano e rivivono preziosi momenti di insight, escono dalla solitudine e dal vuoto esistenziale, portandosi via ricordi favorevoli di buone relazioni che non si perdono, si mantengono da una seduta all’altra, creando una serie di nodi ai quali il paziente può ancorare le parti conservate dei suoi funzionamenti psico-mentali affettivi e cognitivi.